丽二医〔2011〕34号
丽水市第二人民医院
关于印发2011年“医疗质量万里行”活动方案的通知
各科室：
为进一步贯彻落实卫生部2011年“医疗质量万里行”活动，现将《丽水市第二人民医院2011年“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织实施。
二○一一年三月二十九日
主题词：医院 医疗质量 活动方案 通知
报送：市卫生局
丽水市第二人民医院 2011年3月29日印发
丽水市第二人民医院
2011年“医疗质量万里行”活动方案
为贯彻落实卫生部2011年“医疗质量万里行”活动方案内容，进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，结合本医院实际情况，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，以“持续改进质量，保障医疗安全”为活动主题，将“医疗质量万里行”活动与“优质服务我先行”、“三好一满意”、“创先争优和抗菌药物专项整治活动”、争创“精神专科三甲医院”等紧密相结合，进一步加强医疗质量和医疗安全管理，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、组织领导
医院成立“医疗质量万里行”活动领导小组：
组 长：王东波
副组长：夏朝云 吴绍长 夏承义
组 员：华彩霞 叶菊芬 汤庆平 梅映台 周云芳 金国林 潘君玲 周大金 张一平 周宏林 张 岩
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1．医务科加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2．加大公众就医知识宣传教育力度。门诊和各病区要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，采取现场讲座、展览展示、宣传栏、黑板报等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3. 围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（二）各科室主要工作
1.党办、院办
（1）全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
（2）宣传科充分发挥院报、卫生系统网站、医院内网的作用，大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。
2.医务科
（1）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。
（2）继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门诊服务、简化门诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
（3）严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
（4）大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。
（5）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
（6） 贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（7）落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。
3、质控科
（1）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。
（2）质控科专人负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定定期报送质控信息，接受市卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
（3）按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
（4）贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
（5）贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
4、护理部
（1）进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。
（2） 贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
（3） 严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
5、药剂科
贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
（1） 成立医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。
（2） 贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
（3） 认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（4） 按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
（5）加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（6） 认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（7） 建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
（8） 建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
6、院感科
贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
（1）建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
（2）积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
（3）贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
（4）开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
7、检验科
根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面自查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
（1）应当遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。
（2）设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
（3）临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。
（4）检验科建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
8、放射科
贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗防护管理工作。
（1）建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；
（2）做好放射诊疗设备定期检测工作；
（3）做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；
（4）配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
9、总务科
加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。
（1） 建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
（2）加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。
（3）确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
（4）加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。
（5）加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
10.团委
积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
四、活动步骤
（一）动员部署（2011年4月）
1.院领导组织召开专题会议，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。
2、医务科制订本机构2011年“医疗质量万里行”活动具体实施方案方案。
（二）组织实施（2011年5月—10月）
1.贯彻落实。各科室各部门按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。
2.本院自查。在2011年8月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改。并将本科室活动总结报告上报至医务科。
3.市、区卫生局指导检查。(2011年8月上旬至9月下旬)
4.全国督导检查。(2011年10月)
（三）总结交流（2011年11月-12月）
时间由市卫生局具体安排。
