第一章 总 则
第一条 为建立城乡一体化医疗保险制度，完善基本医疗保障体系，统筹城乡发展，根据《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）精神，结合本区实际，制定本办法。
第二条 实行城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）遵循以下原则：
（一）坚持筹资标准和保障水平与区域经济社会发展水平相适应的原则；
（二）坚持自愿参保，个人缴费和政府补助相结合的原则；
（三）坚持权利和义务相对应的原则；
（四）坚持医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有节余的原则；
（五）坚持广覆盖、适度保障、逐步完善的原则。
第三条 城乡居民医保参保对象为莲都区域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民（以下统称参保人员），具体对象为：
（一）具有莲都区户籍的城乡居民；
（二）不具有莲都区户籍，在莲都区域内经教育行政主管部门批准建立的各类学校、幼儿园就读的在册学生、在园儿童。
上述对象年满18周岁以上具有本区户籍的城乡居民以下简称成年人，未满18周岁的少年儿童以下简称未成年人。已满18周岁的全日制大中专院校在校生的筹资标准、待遇享受参照未成年人标准。
第二章 职责分工
第四条 区人劳社保局负责本区城乡居民医保工作的政策宣传、组织实施，会同财政审计等部门对城乡居民医保基金的收支、运行情况进行监督管理，及时向有关部门提供基金预警报告，对运行中发现的问题，提出对策。
第五条 区社保中心负责城乡居民医保具体业务经办工作，协助做好城乡居民医保政策宣传及具体业务的解释工作，负责城乡居民医保的待遇支付、基金管理、会计核算、报送报表，对定点医疗机构的监督、检查、考核、奖惩、信息联网以及城乡居民医保卡的制作等工作。
第六条 区财政局负责城乡居民医保财政投入资金的预算安排，城乡居民医保基金的筹集、拨付和票据管理等工作。
第七条 区民政局负责本区城乡“三无”对象、优抚对象、五保户、享受城乡最低生活保障人员（以下简称低保人员）、城镇低收入家庭参保人员身份确认及其证明出具等工作。
区残疾人联合会负责本区残疾人身份确认及其证明出具等工作；
区教育局负责学校、幼儿园（含民办幼儿园，下同）参保工作的宣传动员，督促学校、幼儿园组织在校学生和在园儿童参保缴费、发放城乡居民医保卡、外伤调查核实和证明出具等工作；
区卫生局负责定点医疗机构的医疗行为管理和参保人员的健康体检工作；
区民宗局负责本区少数民族身份确认工作；
区公安分局负责户籍认定、户籍及相关数据提供等工作；
区老龄委负责本区90周岁以上人员身份确认工作；
区农办负责本区农村低收入农户参保人员身份确认工作；
区审计局负责对城乡居民医保基金的使用和管理进行审计监督。
第八条 乡镇人民政府、街道办事处负责组织辖区内城乡居民参保的具体工作，做好宣传和发动，负责辖区内保险基金的收缴、登记造册、参保信息公示以及发放城乡居民医保卡等工作，并负责为辖区内外伤就医人员的调查核实并出具证明工作。
第三章 参保登记
第九条 城乡居民医保以当年1月1日至12月31日为一个医保结算年度（以下统称“年度”）。
参保人员按年一次性缴纳下一年度的医疗保险费，缴费期为每年9月1日至11月30日，中途不办理补缴或退出手续。逾期未缴纳的，下一年度不再享受城乡居民医保待遇。
第十条 参保人员的参保方式为：
（一）在册学生、在园儿童以学校、幼儿园为单位组织参保；
（二）其他参保人员到户籍所在乡镇、街道办事处参保。
第四章 基金筹集和管理
第十一条 城乡居民医保基金由以下五部分组成：
（一）城乡居民个人缴纳；
（二）财政补助资金；
（三）社会或慈善机构捐助；
（四）其它收入；
（五）以上款项产生的银行存款利息及其他收益。
第十二条 参保人员保险费的缴纳标准为：
成年人筹集标准为每人每年390元，其中个人缴纳100元，政府补助290元。
未成年人缴费标准为每人每年350元，其中个人缴费60元，政府补助290元。
参加城乡居民医保的在册学生、在园儿童，从个人缴费中按照每人每年20元的标准筹集意外伤害附加保险基金，用于支付在册学生、在园儿童因意外伤害发生的医疗费用以及因意外或疾病造成伤残、死亡的补助金。
具有本区户籍的残疾人个人缴费部分凭残疾证从残疾人保障基金列支，“三无”对象、优抚对象、五保户、低保人员、90周岁以上人员、低收入家庭（农户）个人缴费部分由财政负担。少数民族人员参保个人缴费部分由财政承担50%。
同时符合多项补助政策者不得重复享受，具有残疾人身份的优先从残疾人保障基金列支个人缴费部分。
第十三条 乡镇人民政府、街道办事处及学校、幼儿园收取的下年度保险费，应及时上缴区城乡居民医保基金财政专户，并于12月底前结清账款，财政补助基金按要求及时划入区城乡居民医保基金专户。
城乡居民医保基金按“收支两条线、封闭运行、民主监督”的原则，纳入财政专户统一管理，专款专用，任何部门、单位、个人不得挤占和挪用。
第十四条 城乡居民医保业务工作经费纳入区财政预算，不得从医保基金中提取。
第十五条 城乡居民医保基金出现缺口时，区人劳社保局会同财政局应及时向区人民政府报告，由区人民政府采取措施予以解决。
第五章 医疗保障待遇
第十六条 城乡居民医保基金用于支付下列符合政策规定范围内的相关费用：
（一）参保人员在定点医疗机构住院发生医疗费用；
（二）参保人员在定点医疗机构门诊发生医疗费用；
（三）参保人员享受政府组织的健康体检费用；
（四）参保人员符合计划生育政策在定点医疗机构发生医疗费用。
第十七条 参保人员发生下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：
（一）在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费；
（二）除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；
（三）因自购药品、打架斗殴、违法犯罪、自杀、自残、酗酒、吸毒、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）等发生的医疗费；
（四）因美容矫形、不育不孕症、计划外生育等发生的医疗费；
（五）在境外和港澳台地区发生的医疗费；
（六）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
（七）应当由第三人负担的医疗费用；
（八）应当由公共卫生负担的相关费用；
（九）因交通事故（非机动车无第三方原因造成除外）、医疗事故发生的医疗费。
第十八条 设立参保人员住院（包括家庭病床）和特殊病种门诊基金起付标准。参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊治疗的医疗费用，基金起付标准以下部分由个人自付，一个结算年度内参保人员多次住院的按所住医疗机构的最高级别计算一次起付标准。
未成年人：社区卫生服务机构100元，一级医院和二级医院300元，三级医院500元。
特殊病种门诊起付标准为1000元。
成年人：起付标准以上部分，由基本医疗保险基金按如下比例支付：社区卫生服务机构75%，一级医院和二级医院70%，三级医院65%。
未成年人：起付标准以上部分，由基本医疗保险基金按如下比例支付：社区卫生服务机构85%，一级医院和二级医院80%，三级医院75%。
第二十条 参保人员年度住院医疗费用设置最高基金支付限额为10万元。参保人员住院和特殊病种门诊共用最高基金支付限额。
第二十一条 参保人员在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在社区卫生服务机构实行当场报销25%，在其他定点医疗医疗机构实行当场报销10%，一个结算年度最高支付限额400元。
第二十二条 建立在册学生、在园儿童意外伤害附加保险制度。在册学生、在园儿童因意外伤害发生门诊医疗费用的，符合规定的医疗费用50元以下个人自付，50元以上部分按规定报销，年度最高支付2000元。
在册学生、在园儿童因意外或疾病导致残疾的，根据残疾等级给予一次性5000-20000元的补偿，凭区级以上残疾人联合会颁发的残疾证等材料办理，四级残疾的补偿5000元，三级残疾的补偿10000元，二级残疾的补偿15000元，一级残疾的补偿20000元。
在册学生、在园儿童因意外或疾病导致死亡的，凭死亡证明及户口注销证明给予一次性20000元补偿。
第二十三条 参保人员有符合区城乡困难居民医疗救助对象者，可根据《丽水市莲都区城乡困难居民医疗救助办法》（莲政办发〔2009〕12号）及相关规定申请城乡医疗救助。
第二十四条 参保人员享受特殊病种门诊范围：
（一）移植后抗排异药物治疗；
（二）肾功能衰竭透析治疗；
（三）恶性肿瘤放化疗；
（四）慢性活动性肝炎、肝硬化；
（五）高血压三期；
（六）重度精神病（稳定期）、忧郁症。
第二十五条 符合下列条件的病人可申请家庭病床，原则上家庭病床设在社区卫生服务机构，每次申请家庭病床最长不超过3个月。
（一）恶性肿瘤晚期病人；
（二）确因病情需要符合住院指征而无法收治的瘫痪病人。
第二十六条 参保人员须持城乡居民医保卡、本人身份证（户口簿）到本区范围内定点医疗机构就医，享受医疗待遇。因病情需要转省内特约医疗机构住院的，须持市级医疗机构转院证明，报区社保中心备案，按规定标准报销，急诊抢救的，可先转院抢救治疗，并应在7天内补办相关手续。
在联网结算的定点医疗机构住院的，7天内必须出示城乡居民医保卡，超过期限未出示城乡居民医保卡的，符合城乡居民医保政策规定的医疗费用，先由个人支付20%后，再由城乡居民医保基金按本办法规定的报销比例标准给予报销。
第二十七条 参保人员因外出务工、经商、探亲、旅游等原因，患病在异地住院的（当地基本医疗保险定点医疗机构），必须在出院之日起6个月之内把相关材料报送区社保中心，符合城乡居民医保政策规定的医疗费用，先由个人支付20%后，再由城乡居民医保基金按本办法规定的报销比例标准给予报销，超过期限的，其医疗费用自行负责。
第二十八条 参保人员在参加城乡居民医保期间又参加其他政府公益性医疗保险的，由参保人员自行选择享受何种医疗保险待遇，但不得重复享受。
第二十九条 参保人员在区内定点医疗机构住院的中医中药、重症精神病（精神分裂症和躁狂症）、儿童白血病、先天性心脏病（18周岁以下）的医疗费用，可在本办法规定的基础上，提高报销比例10%。
第六章 医疗服务及结算管理
第三十条 参保人员医疗费用的报销手续：
（一）参保人员在定点医疗机构住院发生的应由城乡居民医保基金支付的医疗费，由定点医疗机构与区社保中心结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算；
（二）参保人员异地就医的住院医疗费用须在出院后持医疗机构有效发票、病历、住院医疗费用汇总清单、出院记录、医院等级证明、城乡居民医保卡、银行存折到区社保中心审核后按规定给予报销；
（三）在册学生、在园儿童意外伤害门诊医疗费凭医疗机构有效发票、病历、城乡居民医保卡及学校、幼儿园出具的外伤证明到区社保中心审核后按规定给予补偿。
第三十一条 城乡居民医疗保险的药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准参照城镇职工基本医疗保险范围以及市里的相关规定执行。
第三十二条 定点医疗机构于每季度首月15日前，将上季度出院病人的有关情况报区社保中心，经区社保中心核准后于当月月底前拨付上季度医疗费用的90%，余额10%为医疗费用暂留款，根据日常审核及年终考核结果情况在扣除相应费用后于次年4月底前结清。
第三十三条 区社保中心在规定时间内与定点医疗机构签定医疗服务协议，对定点医疗机构实行监督、检查、考核、奖惩，具体办法参照职工基本医疗保险规定执行。
第七章 奖惩与其他
第三十四条 城乡居民医保工作列入区政府年终工作责任制考核，对城乡居民医保工作作出突出贡献的单位和个人予以表彰和奖励。
第三十五条 参保人员有下列行为之一骗取医疗保险待遇的，由社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：
（一）将本人的城乡居民医保卡借给他人就医的；
（二）伪造或冒用他人城乡居民医保卡就医的；
（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领城乡居民医保基金的；
（四）其他骗取城乡居民医保基金的行为。
第三十六条 定点医疗机构有下列行为之一骗取医保基金支出的，由社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，建议相关部门依法吊销其执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；
（二）允许非参保人以参保人名义就医的；
（三）经核实无病历记载、无处方、病历记载与发生的医疗费用不符或确属过度用药、诊疗的；
（四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取城乡居民医保基金的；
（五）其他违反城乡居民医保规定，造成城乡居民医保基金损失的。
第三十七条 相关部门工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成城乡居民医保基金损失的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第三十八条 参加城乡居民医保的人员，因就业等原因参加职工基本医疗保险的，成年人参保的城乡居民医保缴费年限可按3：1折算为职工基本医疗保险缴费年限，不足一年按一年计算。
第三十九条 城乡居民医保的缴费标准、补助标准以及待遇标准，根据社会经济的发展变化情况作相应调整。调整工作由区人劳社保局会同区财政局等有关部门提出意见，报区人民政府批准后执行。
第四十条 本办法规定的参保人员年龄，以每年的12月31日为计算日。
第四十一条 2010年度城镇居民医疗保险参保人员，医疗保障待遇享受期限延长至2011年12月31日。
第四十二条 本办法自2012年1月1日起施行。此前区政府出台的有关政策与本办法不一致的，以本办法为准。以后省、市出台新政策规定的，从其规定。
