市政府直属各单位，各县（市、区）人事劳动社会保障局、卫生局、财政局：
为规范特殊病种门诊就医管理，根据《丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》的规定，结合实际，现就全市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊就医管理有关问题通知如下：
一、下列病种列入城镇职工基本医疗保险特殊病种范围：
恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、脏器功能衰竭症、脑血管意外、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、血友病、重性精神障碍性疾病、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、帕金森病。
特殊病种具体认定标准和诊治范围附后（附件一）。
二、参保人员患有上述特殊病种要求享受特殊病种门诊待遇的，须填写《特殊病种门诊待遇审批表》（附件二），并提供二级及以上医疗机构出具的近一年的病历、相应的检查（化验）结果等资料，向社会保险经办机构提出申请，申请材料齐全的，社会保险经办机构应当即时受理，并自受理之日起30日内作出认定结论。自被认定之日起，参保人员特殊病种门诊医疗费用列入统筹基金支付范围。
经认定享受特殊病种门诊待遇的参保人员，每两年须报社会保险经办机构进行资格审核，未经审核的，暂停享受相关医疗待遇。
社会保险经办机构应当成立由专业人员组成的特殊病种认定小组，负责参保人员特殊病种门诊待遇资格的认定工作。
三、享受特殊病种门诊医疗待遇的参保人员，应持本人医保卡和社会保险经办机构加盖“特殊病种”标志的专用病历到定点的二级及以上医疗机构和社区卫生服务机构就诊。
接诊医生应当认真核对医保卡，在专用病历上如实、详细记录病情及检查、治疗、用药情况。符合特殊病种门诊医疗的药品及相关辅助检查，接诊医师应当单独出具处方和检查申请单。与指定特殊病种无关的医疗费用按门诊统筹相关规定支付。
特殊病种门诊用药处方量不超过30天。使用中成药的，基本医疗保险统筹基金支付限一种；接受康复治疗的限一项；接受肿瘤标志物、CT 、MRI检查和肝炎病毒指标测定的，每半年限支付一次。
四、异地安置退休人员及派驻外地工作人员，在本人选择特约医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，按规定由统筹基金支付。
五、本通知从2011年1月1日起执行，各地原有特殊病种相关规定同时废止。
丽水市人事劳动社会保障局
丽 水 市 卫 生 局
丽 水 市 财 政 局
二〇一〇年十二月二十四日
附件一
特殊病种门诊治疗认定标准和诊治范围
一、恶性肿瘤
（一）认定标准：临床诊断明确并有下列辅助依据之一：
1、组织学诊断；
2、细胞学诊断；
特殊肿瘤缺病理报告仅有影像学检查的，由三乙以上综合医院肿瘤相关专科医师出具诊断证明提示恶性肿瘤。
（二）治疗范围：
1、放疗、化疗。
2、其他西药：调节免疫功能药、镇痛镇吐药、护肝药、升白细胞及抗贫血药。肿瘤直接相关症状的对症治疗药物，包括已转移部位的治疗药物、恶性肿瘤伴恶液质或严重感染的静脉或肠道营养药物。
3、针对本病的中成药和中草药。
（二）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂测定，相关肿瘤部位的X线、B超、内镜检查，肿瘤标志物、CT、MRI检查。
二、组织器官移植后抗排异治疗
（一）认定标准：组织器官移植手术出院记录或手术证明。
（二）治疗范围：
1、抗排异治疗药。
2、经专科医师确定的直接并发症及辅助治疗药。
3、针对本病的中草药。
（三）检验检查：血药物浓度测定，血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、电解质测定，相关移植部位B超，相关专科检查。
三、主要脏器功能衰竭症
（一）心衰：
1、认定标准：B超显示左室舒张末期内径>50mm，射血分数减弱小于40%；心功能3-4级。
2、治疗范围：
（1）西药：强心剂、利尿剂、扩血管药物（硝酸酯类药物、钙拮抗药物、β受体阻滞药物、作用于α受体药物、血管紧张素转换酶抑制药物、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药物）。
（2）针对本病的中成药和中草药。
3、检验检查：心电图、血脂、电解质、心脏B超、胸片。
（二）肺衰：
1、认定标准：呼吸困难，血气分析检验检查：氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于50mmHg。
2、治疗范围：
（1）吸氧。
（2）西药：抗感染、平喘、止咳、祛痰药。
（3）针对本病的中成药和中草药。
3、检验检查：血气分析，胸片，血常规，电解质测定，痰培养，CT检查。
（三）肾衰：
1、认定标准：
A类: Ccr<30ml/min连续三个月以上,或出现明显尿毒症症状；
B类:非糖尿病肾病肌酐清除率<10ml/分、糖尿病肾病肌酐清除率<15ml/分，需要透析的病人。
2、治疗范围：
A类：
（1）西药：肾性高血压治疗，复方α-酮酸，纠酸药物、肾性贫血治疗。
（2）针对本病的中成药和中草药
B类：
（1）门诊血液透析。
（2）门诊腹膜透析。
（3）血液透析滤过（HDF）：常规透析不能控制的高浓度甲状旁腺素（PTH≥600pg/ml）症、或血清β2-微球蛋白≥10000Ug/L或由于容量过度增加而反复发生心力衰竭者（附检查报告单）。
（4）西药：肾性高血压治疗，复方α-酮酸，纠酸药物、肾性贫血、肾性骨病治疗，透析中抗凝药物、左卡尼汀等经专科医师确定直接并发症的西药治疗。
（5）针对本病的中成药和中草药
3、检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、电解质，血甲状旁腺素测定，血气分析，B超，胸片和心电图。
（四）肝衰：
1、认定标准：肝硬化腹水失代偿期（有B超依据）。
2、治疗范围：
（1）西药：护肝药，抗病毒药、利尿剂，降门脉高压药，β阻滞剂。
（2）因肝硬化造成的食道及胃底静脉曲张治疗。
（3）针对本病的中成药和中草药。
3、检验检查：肝脏B超，肝功能，血常规，AFP，食道吞钡造影，电解质、凝血功能测定。
（五）脑衰：
1、认定标准：重度老年痴呆症（智力严重衰退、完全需他人照顾、CT检查有脑室扩大和脑沟变宽）。
2、治疗范围：
（1）西药：脑代谢药、精神障碍药物。
（2）针对本病的中成药和中草药。
3、检验检查：血常规，肝功能，头颅CT。
四、脑血管意外
（一）认定标准：指脑溢血、脑血栓、脑栓塞、蛛网膜下腔出血经急性期治疗后有功能障碍转恢复期治疗，时间为出院后二年内。无功能障碍腔隙性脑梗塞不属于此例。
（二）治疗范围：
1、康复治疗：针灸、理疗、运动疗法。
2、改善脑功能药物、抗栓治疗、降脂、降血压治疗。
3、抗癫痫治疗。
4、针对本病的中成药和中草药。
（三）检验检查：血脂、血糖、凝血功能测定，CT、MRI检查，使用抗凝血药物的血管检查（限每月不超过2次）。
五、高血压病
（一）认定标准：血压达到确诊高血压的标准，且合并下列靶器官损害之一者：
1、脑血管意外（无功能障碍腔隙性脑梗塞除外，下同）或高血压脑病。
2、高血压性心脏病：提示心肌损害、严重心律失常、心脏扩大及心功能3-4级，冠状动脉狭窄＞50%或有心肌梗死等。
3、高血压性肾病：肾功能不全，肌酐清除率<60ml/min,或24小时尿蛋白＞1g。
4、眼：眼底出血或渗出。
（二）治疗范围：
1、降血压药，强心剂，利尿剂。
2、改善靶器官受损的药物和专科治疗。
3、针对本病的中成药和中草药
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、电解质测定，胸片，B超，心电图，CT、MRI检查，相关眼底检查。
六、糖尿病
（一）认定标准： 糖尿病合并下列慢性并发症之一者，
（1）糖尿病性心脏病：提示心肌损害、严重心律失常、心脏扩大及心功能3-4级，冠状动脉狭窄＞50%或有心肌梗死等。
（2）糖尿性肾病变：肾功能不全，肌酐清除率<60ml/min,或24小时尿蛋白＞1g。
（3）眼：眼底视网膜病变4期及以上，或大片无灌注区出现。
（4）神经系统：肌电生理重度异常，脑血管意外。
（5）合并肺结核者。
（6）糖尿病足坏疽者。
（二）治疗范围：
1．胰岛素、口服降糖药、抗高血压病药、降血脂药。
2、改善靶器官受损的药物和专科治疗。
3、针对本病的中成药和中草药
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、糖化血红蛋白测定及尿蛋白定量，荧光血管造影，血管超声、心电图、胸片（肺结核者）、眼科检查。
七、慢性再生障碍性贫血
（一）认定标准：骨髓病理检查显示至少一部位增生减低或重度减低。
（二）治疗范围：
1、贫血、感染、出血的对症治疗，免疫抑制治疗、去铁治疗，促造血治疗。
2、输血。
3．针对本病的中成药和中草药。
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，骨髓检查，网织红细胞计数，肺、脑CT。
八、系统性红斑狼疮
（一）认定标准：临床诊断明确，并出现以下情况之一者，
1、 心脏损害：提示心肌损害、严重心律失常、心脏扩大及心功能3-4级，冠状动脉狭窄＞50%或有心肌梗死等。
2、肺部损害：肺间质改变、肺部CT示毛玻璃样改变或肺纤维化。
3、肾功能损害：肾功能不全，肌酐清除率>60ml/min,或24小时尿蛋白＞1g。
4、器质性脑病、精神病。
（二）治疗范围：
1、西药：非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素。
2、改善靶器官受损的药物和专科治疗。
3、针对本病的中成药和中草药。
（三）检验检查：血、尿常规，血沉，肝、肾、肺功能，血糖、血脂、电解质测定，自身免疫抗体、单克隆抗体，CT检查，血气分析，尿蛋白定量。
九、重性精神障碍性疾病
（一）认定标准：确诊为以下重性精神障碍性疾病之一需门诊继续治疗者。
1、脑器质性精神障碍；
2、躯体疾病伴发精神障碍；
3、精神分裂症；
4、心境障碍（躁狂症、抑郁症、双相障碍）；
5、分裂情感性精神病；
6、偏执性精神障碍；
（二）治疗范围
1、西药：抗精神病药、抗焦虑药、情绪稳定剂、抗抑郁药、抗躁狂药、抗痴呆药（躯体疾病伴发精神障碍患者治疗原发病所用药物不在此范围）。
2、诊疗：电休克治疗，小脑电刺激，生物反馈治疗。
（三）检验检查：血常规，肝、肾功能，血糖、血脂检测，心电图，脑电图、神经心理测验。
十、血友病
（一）认定标准：血友病症状活动期，需替代治疗的。
（二）治疗范围：
1、替代疗法：输注新鲜血浆和新鲜冰冻血浆；冷沉淀制剂；凝血酶原复合物制剂；冻干人凝血因子Ⅷ浓缩剂；重组FⅧ或FⅨ。
2、局部止血疗法：注射用血凝酶，止血芳酸，氨甲环酸等。
3、其他药物治疗：抑制纤维蛋白溶解药物、达那唑、肾上腺皮质激素。
4、 针对本病的中草药。
（三）检验检查：凝血全套，血常规，凝血因子检测，关节X片。
十一、慢性病毒性肝炎
（一）诊断标准：确诊慢性病毒性肝炎的病史记录，近6个月两次以上肝功能检查GPT大于正常值5倍以上（用药状态下的GPT指标，由医疗专家结合病史情况综合确定）；HBV－DNA测定报告提示异常。
（二）治疗范围：
1、抗病毒治疗，护肝药物。
2、针对本病的中成药和中草药。
（三）检验检查：血常规，肝、肾功能，B超、CT检查，肝炎病毒指标测定。
十二、帕金森病
（一）诊断标准：确诊帕金森病的病史记录（必须有三个月以上诊治记录）。
（二）治疗范围：抗帕金森病药物。
（三）检验检查：血常规，肝、肾功能。
附件二
特殊病种门诊待遇审批表
|
姓 名 |
|
性别 |
|
联系电话 |
| ||
|
单位名称 |
|
身份证号码 |
| ||||
|
详细通讯地址 |
| ||||||
|
申请门诊特殊病种名称 |
| ||||||
|
主要病史及治疗经过 |
| ||||||
|
提供依据 |
二级及以上医院提供的：
医疗终结诊断书： 张；近两年病历资料： 张；
X光照片： 张；化验单： 张；特殊检查单： 张。
其他：
| ||||||
|
专家诊断意见：
签名： 年 月 日 |
经办机构审批意见：
（章） 年 月 日 | ||||||
主题词：医疗保险 门诊就医 管理 通知
丽水市人事劳动社会保障局 2010年12月24日印发
