1职责
1.1医护人员：接受知情同意相关制度培训，与患者或代理人沟通，告知知情同意相关内容，签署知情同意书。
1.2 科室主任或诊疗组长：在患者需要紧急处置时，无患者及代理人签署知情同意书的情况下，及时评估患者病情，及时汇报医务处或医疗总值班；管理、督促监管科室员工落实诊疗知情同意制度。
1.3 医务处：负责全院知情同意相关制度的培训。在正常工作时间内，在患者需要紧急处置时，无患者及代理人签署知情同意书的情况下，批准医务人员开展紧急处置，协助医务人员完成知情同意书的签署。
1.4 医疗总值班：夜间或非工作日在无患者及代理人签署知情同意书的情况下，批准医务人员开展紧急处置，协助医务人员完成知情同意书的签署。
2 标准
2.1 必须履行书面知情同意的范围
2.1.1 常规同意：住院的患者，每次入院时需签署。
2.1.2 特定知情同意
2.1.2.1 手术、有创诊疗、特殊检查、特殊治疗、麻醉、输血和血制品治疗及其他医院规定的需得到特定知情同意的治疗和操作项目，在治疗和操作前获得知情同意。
2.1.2.2高风险药物治疗：免疫抑制剂治疗、溶栓治疗、长期激素治疗、操作时镇静。
2.1.2.3部门规定的须给予知情同意的其它情况，如城镇居民医疗保障、医保患者使用自费药品和自费医疗项目等。
2.1.2.4临床试验性检查和治疗，科研项目的开展。
2.1.2.5需要患者/家属了解其病情、治疗方案、并发症、风险等相关情况。
2.1.2.6死亡患者进行尸体解剖病理检查。
2.2 相关病情告知：入院72小时谈话记录单，病危、病重告知、病情发生明显变化，病情未愈合情况下自动出院，进入重症医学科室告知。
2.3 本院尊重患者的权利，患者有权利决定应当向家属或他人提供何种与医疗服务相关的信息，以及在何种情况下可以将这些信息提供给患者家属或他人。
2.4 本院为患者提供便利，支持患者在医院内外寻求其他医疗意见，而无需担心被迫接受其目前的治疗。
2.5 对操作简单，无严重并发症或并发症发生率低的有创检查或治疗，在患者病情允许、操作者技术水平达到要求并经充分准备的情况下，在向患者或其家属交待检查、治疗的意义并征得患者或其家属同意后，可以不履行书面知情同意手续。对于操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症或并发症发病率较高，以及治疗后果难以准确预测的有创检查、治疗，必须签署书面知情同意书。
2.6 当有更新知情同意相关政策时，医务人员应接受的培训，以确保正确地执行知情同意过程中应尽事宜。
2.7 医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信息。
2.7.1 患者病情。
2.7.2 拟定的治疗或操作。
2.7.3 该治疗方案的潜在利弊。
2.7.4 可供选择的治疗方案。
2.7.5 成功的可能性。
2.7.6 康复过程中可能出现的问题。
2.7.7 不进行治疗可能产生的结果。
2.7.8 提供治疗服务的医务人员姓名。
2.8 签署知情同意人员要求
2.8.1 有民事行为能力的患者，在不违反保护性医疗制度的前提下，原则上应由患者本人签字。
2.8.2 如患者无民事行为能力，但因病情需要紧急处置（如抢救或有创诊疗操作），联系患者家属或代理人，家属或代理人不能及时到达医院，取得家属或代理人口头意见（事后补签），并做好音频记录或手机短信记录（事后不愿意补签知情同意书，此录音或记录保存在医务处三年）。同时，主管医师应及时向诊疗组长或科主任汇报，并立即向医务处汇报，由医务处负责人和主管医师双签名，非工作时间报告医疗总值班，由医疗总值班和主管医师双签名，并在病历中写明情况，可以对患者开展紧急处置。
2.8.3 未成年人（小于18周岁），无完全民事行为能力的成年患者（如昏迷、精神异常等），由其法定代理人代为行使知情同意权。
2.8.4 由于文盲或不能书写等其他特殊原因，患者在指定位置按指纹，并由谈话医生写明指纹名称。
2.8.5 知情同意告知，院方应由接受过知情同意相关培训的具备医师资格或护士资格的医务人员向患者及家属做出解释和说明并签字。特殊诊疗操作由参与操作的医师解释和说明并签字。
2.9 履行知情同意的流程和注意事项
2.9.1 常规同意
住院患者或患者家属签署《72小时内诊疗知情告知同意谈话》，归入病历。
2.9.2 特定知情同意
特定知情同意诊疗操作/治疗前，医护人员必须按照特定知情同意的要求告知相关内容，征求患者或委托代理人同意，患者或委托代理人签字同意后才能开展相应诊疗操作/治疗，操作后在病程中做相应记录。
2.9.3 知情同意书必须先由医师签字、再由患者或委托代理人签字，注明签字日期。
2.9.4 知情同意书需保存于医院，和住院患者相关的知情同意书保存30年。